様式第1号(第2条関係)
　老　　　　　　　　東通村老人医療費受給資格認定(更新)申請書
認定してよい	村長	　	副村長	　	

規則第3条の規定により認定してよいか伺いする。	課長	　	係長	　	係	　	
受給者

(申請者)	氏名

印	生年月日

年　　月　　日	性別

男　　　女	
	住所

東通村大字　　　　　字	世帯主

加入医療保険	被保険者氏名

	生年月日

年　　月　　日	受給者との続柄

	住所

	保険種別

政、組、船、共、国	被保険者証の記号番号

	附加給付の有無

有　・　無	
	保険者及び所在地

　上記のとおり東通村老人医療費受給資格の認定を申請いたします。

年　　月　　日　　

　　東通村長　　　　殿