様式第3号(第6条関係)
配食サービス利用依頼通知書

年　　月　　日

　　運営主体　　　　殿

東通村長　　　　　　　　　　印

　　次のとおり、配食サービスの利用を決定したので、東通村配食サービス事業規則(平成12年東通村規則第10号)第6条第2項の規定により通知します。
対象者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　　　年　　月　　日生(　歳)	電話番号	
(　)	
開始日	　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　曜日
　　　　　　　　　　　　曜日　　　　　　　週　　回
　　　対象者に連絡調整してください。