様式第2号(第6条関係)
配食サービス利用決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

東通村長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった配食サービスについて、次のとおり決定したので通知します。

　1　配食サービスを実施する。
対象者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　　　年　　月　　日生(　歳)	電話番号	
(　)	
開始日	　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　曜日
　　　　　　　　　　　　曜日　　　　　　　週　　回
　　　委託事業者が後日連絡します。	
　2　配食サービスを実施しない。
　	(理由)