様式第1号(第5条関係)
配食サービス利用申請書

年　　月　　日

　　東通村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　配食サービスを受けたいので、次のとおり申請します。
対象者	住所	電話番号(　　　)　　　　　　	
	氏名	　	性別	男・女	申請者との続柄　　	　	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日生(　歳)	
利用希望日	　　　　　　　　　　曜日
週　回　　　
　　　　　　　　　　曜日	
備考	対象者の状況