様式第4号(第5条関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

　　東通村長　　　　殿

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

補助金請求書

　　　　　　　　　　金　　　　　　円

　　ただし、　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号により交付決定の通知を受けた　　　　年度社会福祉法人が行う事業費補助金として、上記のとおり請求します。