様式第９号（第13条関係）
年　　月　　日
東通村長　　　　　　　殿

申請者　住所
氏名（名称）

占用施設等廃止届書

東通村管理規則第１３条の規定にもとづき届けでします。

記
１　許可年月日及び指令番号

２　廃止した施設の名称等

３　廃止の理由

４　廃止年月日
　
５　添付書類　　廃止前及び廃止後の現況写真