様式第３号（第５条関係）
年　　月　　日
東通村長　　　　　　　殿

申請者　住所
氏名（名称）

河川（流水）占用料減免申請書

下記のとおり、土地の占用（流水の占用）の減免を受けたいのでこれに対する占用料
を全額（一部　　割）免除してくださるよう申請します。

記

１　許可の目的

２　河川名及び場所
　　　　　　水系　　　　　　川
　　東通村大字　　字　　　　番地先
３　許可面積又は数量
　　
４　許可の期間
　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
５　減免の申請理由

６　その他参考となる事項