様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日
東通村長　　　　　　　殿

申請者　住所
氏名（名称）

流水占用許可申請書

東通村準用河川条例第６条及び東通村管理規則第５条の規定にもとづき申請します。

記
１　河川名　　　　　　　　　　　川
２　水利使用の目的

３　取水口、注水口又は法吸い口の位置

４　取水量等

５　取水の方法
６　水利使用の期間　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
７　添付書類　　1、位置図　2、土地所在図　3、計画書（設計図書）　4、現況写真
　　　　　　　　（河川占用許可申請書又は工作物の新築、改築の許可申請書と同時
に申請する場合は１から４の書類は省略できる）5、利害関係者
の同意書等
注１　水利使用の目的欄には水利使用のための施設の総体又は代表的な施設名を記載すること。
注２　取水量等の記載については、取水量及び使用水量の単位は立法メートル毎秒（１日最大使用水
量、年間総取水量及び１日平均取水量にあっては立法メートル）