様式第5号(第7条関係)

法定外公共物占用料等減免申請書

年　　月　　日　　

　東通村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり法定外公共物占用料等の減免を受けたいので、東通村法定外公共物管理条例第12条の規定により申請します。

記

減免に係る法定外公共物の占用等の内容	　	
占用等の目的	　	
占用等の場所	　	
占用面積又は採取量	　	
占用等の期間	　	
減免を受けようとする額及びその理由	　	
その他参考となる事項