様式第9号(第9条関係)

法定外公共物原状回復届

許可番号等
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　　号	
占用等の場所	
原状回復に要した期間

着手　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　間
完成　　　　年　　　月　　　日	占用等面積　　　　　　平方メートル
長さ　　　　　　　　　　　メートル
幅　　　　　　　　　　　　メートル	
原状回復工事実施の方法	法定外公共物の種類	
法定外公共物の復旧方法	工事施工者の住所及び氏名	
届出　　　年　　　月　　　日　

　　東通村長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　住所
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名