様式第1号(第2条関係)
法定外公共物占用等許可申請書	新規	更新	変更	　	
年　　月　　日　　
　東通村長　　　　様
〒　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　
　法定外公共物の占用等の許可について、東通村法定外公共物管理条例第5条の規定により申請します。
占用等の目的	　	
占用等の場所	　	
占用等の種類	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用等の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	工作物の構造	　	
工事の期間	年　月　日から
年　月　日まで	間	工事実施の方法	　	
法定外公共物の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	
記載要領
1	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新又は変更の場合には、従前の許可書の年月日及び番号を記載してください。	
　		
2　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に担当者の所属及び氏名を記載してください。
3　「占用等の場所」の欄には、地番まで記載すること。占用等が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載してください。
4　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きしてください。
5　「添付書類」の欄には、その書類名を記載してください。
　ア　占用等の区域の位置図及び現況写真
　イ　占用等の区域の実測平面図、断面図及び横断図
　ウ　登記所に備えてある地図(当該地図がない場合は、これに準ずると村長が認める地図)の写し
　エ　占用面積の求積図又は採取量等の数量計算書
　オ　占用等が工作物の設置その他工事を伴うものであるときは、工作物及び工事に関する構造図及び仕様書
　カ　当該申請に係わる土地に隣接する土地の所有者及び利害関係人の者の同意書。ただし、居所不明等の理由により同意書が得られない場合は、その理由書
　キ　その他村長が必要と認める書類