様式第4号(第6条関係)

年　　月　　日

　　東通村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

道路占用廃止届

　　　　　　年　　月　　日付　　第　　　号で許可のあった道路占用については、下記理由により占用を廃止したのでお届けいたします。

記

　1　廃止理由