様式第1号(第2条関係)

道路占用	許可申請
協議	書	新規	更新	変更	第　　　　号　
年　　月　　日	

年　　月　　日

　　東通村長　　　　殿

〒　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　
TEL　　　　　　　
　　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	許可の日から
年　月　日まで	間	占用物件の構造	　	
工事の期間	許可の日から
年　月　日まで	間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	　	添付書類	　	
備考	

　記載要領
　　1	「許可申請協議」	、	「第32条第35条」	及び	「許可を申請協議」	については、該当するものを〇で	
　　　囲むこと。

　　2　	新規	更新	変更	については、該当するものを〇で囲み、更新、変更の場合には、	
　　　従前の許可書又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
　　3　申請者が法人である場合には、「住所」の欄に主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　　4　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを〇で囲むこと。
　　5　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
　　6　「添付書類」の欄には、その書類名を記載すること。
　　　ア　占用の位置及びその付近を表示した図面
　　　イ　占用区域の実測図(縮尺600分の1程度)又は分限図(法務局備付けもの)
　　　ウ　占用が隣接の土地若しくは建物の所有者若しくは占用者に利害関係があると認められる場合又は地元居住者の同意が必要であると認められる場合においては、その土地若しくは建物の所有者若しくは占用者又は地元居住者の同意書
　　　エ　その他村長が必要と認める図書